La vulvo-vaginite da candida

La vulvovaginite da candida è certamente una delle forme più comuni di infezioni genitali: il suo riscontro nella pratica clinica è quasi quotidiano.

La prevalenza, infatti, è del 25-33%, nelle donne in età riproduttiva. Le indagini epidemiologiche evidenziano, inoltre, che il 75% delle donne, almeno una volta nella vita, ha avuto un episodio acuto; il 45% presenta un secondo episodio; il 5% svilupperà una forma ricorrente (tre o più episodi l’anno).

EZIOLOGIA
Negli ultimi venti anni si è osservato un incremento delle infezioni da candida non albicans. Recenti segnalazioni indicano come l’infezione sia dovuta nel 42,7% alla C. albicans e nel resto alle C. non-albicans (C. glabrata: 36%, C. tropicalis: 12,1%. C. krusei: 8.6% e altre: 0,6%).
Si ritiene che il 20-25% di donne pur essendo portatrice di candida sia asintomatica.

PATOGENESI
La trasmissione sessuale è possibile, ma non è l’unica. La vulvovaginite da candida è un’infezione opportunistica di origine endogena più che un’infezione esogena da contagio. La candida vive da commensale nell’uomo (cavo orale, intestino, cute, mucose genitali) ed è necessaria la presenza di alcuni fattori predisponenti affinché si manifesti come infezione.

Quali sono i fattori predisponenti?
Fattori ormonali: elevati livelli di estrogeni aumentano la disponibilità di glicogeno vaginale, substrato ideale per la crescita della candida. La vulvovaginite da candida è rara prima del menarca e dopo la menopausa, mentre è comune nell’età fertile in fase premestruale, in gravidanza e durante l’assunzione di estroprogestinici ad alto dosaggio. Anche il diabete mellito non compensato è una condizione favorente la crescita della candida.
Fattori vaginali: la riduzione della flora lattobacillare rende l’ambiente vaginale meno ostile alla crescita e alla diffusione del fungo: i lattobacilli, infatti, competono per i substrati nutritivi, interferiscono sui recettori vaginali per la candida e producono sostanze in grado di inibire le ife. La terapia antibiotica a largo spettro (cefalosporine, tetracicline, ampicillina) alterando la flora vaginale favorisce la vaginite nel 25-70% dei casi. Anche alcune abitudini personali possono alterare la flora lattobacillare: abbigliamento aderente, biancheria sintetica; deodoranti intimi, cloro delle piscine.
Fattori immunitari: un deficit del sistema immunitario: sia nella risposta umorale locale (aumento IgE e deficit IgA vaginali) che nella risposta cellulo-mediata (deficit risposta linfociti T) è un fattore predisponente alla vaginite. La terapia con corticosteroidi o immunodepressori riducendo la risposta immunitaria favorisce la vaginite. La sindrome da ipersensibilizzazione da candida è dovuta a un meccanismo di ipersensibilizzazione ed è caratterizzata da astenia, tensione premestruale, depressione e vaginite.

Nelle vulvovaginiti da candida ricorrente devono essere tenuti in considerazione 3 aspetti:
1. origine vaginale: il 75% delle recidive presenta lo stesso ceppo isolato nel primo episodio. Tale riattivazione endogena spesso dipende da un’inefficace terapia locale: infatti, la candida si annida negli strati epiteliali profondi e non raggiungibili dagli antimicotici topici;
2. origine extragenitale: la reinfezione endogena d’origine intestinale sembra prospettata per spiegare le infezioni ricorrenti in donne con tampone vaginale negativo, ma non è mai stata dimostrata (il contemporaneo trattamento della colonizzazione intestinale con nistatina non riduce le recidive);
3. origine sessuale: il partner di donne infette nel 20% dei casi presenta una colonizzazione da candida del solco balanoprepuziale.

DIAGNOSI
Sintomi e segni
Sintomo prevalente è il prurito, raro il bruciore. Dispareunia e disuria spesso presenti. Tali sintomi si accentuano nella settimana precedente il mestruo per ridursi dopo. Nella vaginite da C. glabrata il bruciore è intenso e le perdite scarse.
Segno importante la leucorrea bianca, densa, a grani di ricotta, aderente alle pareti vaginali (pseudomembrane), non maleodorante
La vulva è eritematosa (anche la zona perineale), edematosa, con lesioni da trattamento. La vagina è eritematosa con leucorrea

Esami di laboratorio
Il pH vaginale è normale, cioè acido: 4-4,5.
L’esame microscopico a fresco o previa colorazione rileva la presenza di ife e/o blastospore. Ricordiamo che le forme ovali, le blastospore, costituiscono la forma di diffusione del micete, responsabili del contagio e della colonizzazione asintomatica; le forme filamentose o germinative, le ife, invece, grazie alla loro capacità di invadere i tessuti sono responsabili dell’infezione.
L’esame colturale (sensibilità > 95%) è indicato in caso esami microscopici negativi in donne sintomatiche e di recidive.

TERAPIA
Quali farmaci
I farmaci antimicotici più utilizzati sono gli azoli, che presentano un’efficacia del 90%. Si suddividono in locali (clotrimazolo, econazolo, miconazolo, fenticonazolo, isoconazolo, sertaconazolo, etc…) e sistemici (fluconazolo, itraconazolo). Utile l’acido borico(azione fungistatica) per via vaginale.

Quale via di somministrazione
La terapia locale lascia il 10-15%di donne ancora sintomatiche (riattivazione endogena), e il 15-20% ripresenteranno un altro episodio di candida (reinfezione esogena). Questo è dovuto alla capacità del fungo di annidarsi negli strati epiteliali vaginali profondi difficili da raggiungere con la solo terapia topica e alla colonizzazione sintomatica di altri siti (bocca, colon, retto). Gli azoli topici possono causare bruciore e irritazione.
La terapia sistemica consente di risolvere questi inconvenienti, connessi ai focolai genitali ed extragenitali. Gli effetti collaterali sono scarsi.

Quali schemi terapeutici
Per la terapia degli episodi acuti:
– clotrimazolo, econazolo, miconazolo, fenticonazolo: 100 mg/die per 3-7 g.
– fluconazolo: 150 mg/die singola dose
– itraconazolo: 200mg/die per 3 giorni
Per la profilassi delle recidive croniche:
– fluconazolo: 150 mg alla settimana, per 6 mesi
– itraconazolo: 200 mg il 1°giorno del ciclo per 6 mesi
Interessante l’associazione itraconazolo orale e acido borico vaginale per 6 mesi nelle forme da candida non-albicans

Per la profilassi durante una terapia antibiotica meglio la ciclopiroxolamina per il suo ampio spettro antimicrobico (funghi e batteri). In caso di donne diabetiche è preferibile l’itraconazolo, per la scarsa influenza sul metabolismo glucidico.
Il trattamento del partner è necessario solo se sintomatico (balanite), di solito si utilizza una terapia topica (econazolo, latte dermatologico) oppure orale (fluconazolo o itraconazolo).
In gravidanza è preferibile impiegare la via vaginale (clotrimazolo per 7 g, possibile anche il miconazolo). La via sistemica è controindicata.

Estratto da: C. Paganotti. LA VULVO-VAGINITE DA CANDIDA. BRESCIAMEDICA Notiziario Ordine dei Medici della Provincia di Brescia, n.310, p.15, Ottobre 2007.